Potwierdzenie otrzymania sygnalizacji

INSTRUKCJA WYPEŁNIENIA

Do czego służy: To pismo, którym podmiot obsługujący zgłoszenia informuje osobę zgłaszającą, że jej zgłoszenie (sygnalizacja) wpłynęło i zostało przyjęte, oraz czy nadano jej status sygnalisty. Jest to dowód dopełnienia obowiązku potwierdzenia przyjęcia zgłoszenia.

Kiedy się go używa: Przekazuje się je osobie zgłaszającej w terminie 7 dni od dnia otrzymania zgłoszenia, na podany przez nią adres do kontaktu. Jeżeli zgłaszający nie podał adresu do kontaktu i nie jest on znany - potwierdzenia się nie wysyła (warto odnotować ten fakt w aktach sprawy).

Podstawa prawna: Ustawa z dnia 14 czerwca 2024 r. o ochronie sygnalistów (Dz.U. z 2024 r. poz. 928), w szczególności art. 25 (7-dniowy termin na potwierdzenie przyjęcia zgłoszenia wewnętrznego) oraz art. 4-6 (kto może być sygnalistą i przesłanki ochrony). Stan prawny: 2025/2026 r.

Jak wypełnić - krok po kroku:

1. Miejscowość, data - miejscowość i data sporządzenia pisma (format DD-MM-RRRR). Pamiętaj o 7-dniowym terminie liczonym od dnia otrzymania zgłoszenia.
2. Dokonana przez - imię i nazwisko (lub inne oznaczenie) osoby zgłaszającej; przy zgłoszeniu anonimowym wpisz “zgłoszenie anonimowe”.
3. Dnia - data dokonania zgłoszenia przez zgłaszającego.
4. Nieprawidłowość polegająca na - krótki, rzeczowy opis przedmiotu zgłoszenia (czego dotyczy naruszenie).
5. Mająca miejsce w - wskazanie miejsca/jednostki, której dotyczy zgłoszenie.
6. Nadano/odmówiono nadania statusu Sygnalisty - wybierz właściwy wariant (skreśl niepotrzebny). Status nadaje się, gdy zgłaszający spełnia ustawowe przesłanki (miał uzasadnione podstawy sądzić, że informacja jest prawdziwa, a naruszenie należy do zakresu ustawy).
7. Względy odmowy - wypełnij TYLKO w razie odmowy: krótko i konkretnie podaj powody (np. zgłoszenie nie dotyczy naruszenia objętego ustawą). W razie nadania statusu - ten fragment pomiń lub wpisz “nie dotyczy”.
8. Podpis osoby odpowiedzialnej za sygnalizację - czytelny podpis osoby/upoważnionego pracownika obsługującego zgłoszenia.

Na co uważać / typowe błędy:

• Dochowaj 7-dniowego terminu - to obowiązek ustawowy.
• Nie ujawniaj w piśmie danych umożliwiających identyfikację innych osób (np. osoby, której dotyczy zgłoszenie) ponad to, co konieczne.
• Pismo kieruj wyłącznie do zgłaszającego, z zachowaniem poufności (zamknięta koperta / bezpieczny kanał elektroniczny).
• Wybierz tylko jeden wariant: “nadano” albo “odmówiono” - drugi skreśl. Uzasadnienie wypełniaj tylko przy odmowie.
• Zachowaj kopię w aktach sprawy.

WZÓR

[ ………. ] (wpisz: miejscowość i data sporządzenia, format DD-MM-RRRR)

(miejscowość, data)

POTWIERDZENIE OTRZYMANIA SYGNALIZACJI

Niniejszym potwierdza się przyjęcie sygnalizacji dotyczącej nieprawidłowości, która została dokonana przez [ ………. ] (wpisz: imię i nazwisko lub inne oznaczenie osoby zgłaszającej; przy zgłoszeniu anonimowym - “zgłoszenie anonimowe”), dnia [ ………. ] (wpisz: data dokonania zgłoszenia) i dotyczy nieprawidłowości polegającej na [ ………. ] (wpisz: krótki opis przedmiotu zgłoszenia) mającej miejsce w [ ………. ] (wpisz: miejsce/jednostka, której dotyczy zgłoszenie).

Niniejszym stwierdza się, że Zgłaszającemu nadano / odmówiono nadania (niepotrzebne skreślić) statusu Sygnalisty.

Odmowa nadania Zgłaszającemu statusu Sygnalisty wynika z następujących względów: [ ………. ] (wypełnić tylko w razie odmowy: konkretne powody; w razie nadania statusu - wpisz “nie dotyczy”)

………………………………………………………

(podpis osoby odpowiedzialnej za sygnalizację)