INSTRUKCJA WYPEŁNIENIA

Do czego służy: To formularz, którym pracownik (lub inna osoba uprawniona) zgłasza pracodawcy wystąpienie zjawiska niepożądanego w pracy: mobbingu, molestowania, molestowania seksualnego, dyskryminacji lub naruszenia zasad współżycia społecznego. Na podstawie tego zgłoszenia pracodawca uruchamia postępowanie wyjaśniające (np. powołuje Komisję Wyjaśniającą).

Kiedy się go używa: Składa się go, gdy pracownik doświadczył niepożądanego zachowania albo był jego świadkiem. Formularz można złożyć osobiście, mailowo lub w sposób przewidziany w wewnętrznej polityce przeciwdziałania zjawiskom niepożądanym. Im wcześniej i im pełniej opisane zdarzenie - tym sprawniejsze postępowanie.

Podstawa prawna: Art. 94[3] Kodeksu pracy (przeciwdziałanie mobbingowi), art. 11[3] oraz art. 18[3a]-18[3e] Kodeksu pracy (zakaz dyskryminacji, molestowanie, molestowanie seksualne), art. 94 pkt 10 Kodeksu pracy (zasady współżycia społecznego), art. 15 Kodeksu pracy (bezpieczne i higieniczne warunki pracy). Tryb składania i rozpatrywania zgłoszeń określa wewnętrzna polityka pracodawcy. Stan prawny: 2025/2026 r.

Jak wypełnić - krok po kroku:

1. Dane zgłaszającego (część I) - wpisz swoje imię i nazwisko oraz stanowisko i komórkę organizacyjną (dział).
2. Czy zgłaszający jest ofiarą (część I) - zaznacz TAK lub NIE. Jeśli zaznaczysz NIE (zgłaszasz w cudzym imieniu lub jako świadek) - wypełnij dane osoby pokrzywdzonej (imię, nazwisko, stanowisko, komórka). Jeśli TAK - pola dotyczące ofiary możesz pominąć.
3. Dane potencjalnego sprawcy (część II) - wpisz imię i nazwisko osoby, której dotyczy zgłoszenie, oraz jej stanowisko i komórkę. Jeśli nie znasz pełnych danych - wpisz tyle, ile wiesz (np. samo stanowisko/dział).
4. Opis zdarzenia (część III) - opisz możliwie konkretnie: co się wydarzyło, kiedy (data/okres, częstotliwość), kto brał udział, jakie są dowody. Konkretne fakty i daty są ważniejsze niż ocena.
5. Dowody - zaznacz, czy załączasz dowody (TAK / NIE). Jeśli TAK - wymień je (np. korespondencja e-mail, wiadomości, nagrania, zdjęcia, dane świadków).
6. Dodatkowe informacje - wpisz wszystko, co może być istotne dla sprawy (kontekst, wcześniejsze zgłoszenia, świadkowie).
7. Kwalifikacja zjawiska - zaznacz, jak kwalifikujesz zdarzenie: mobbing / molestowanie / molestowanie seksualne / dyskryminacja / naruszenie zasad współżycia społecznego. Jeśli nie masz pewności - zaznacz to, co najbliższe; ostateczną ocenę i tak przeprowadzi komisja.
8. Skutki zdrowotne - zaznacz, czy zdarzenie spowodowało negatywne skutki zdrowotne i jakie (jeśli TAK).
9. Data i podpis - wpisz datę złożenia zgłoszenia i podpisz się.

Na co uważać / typowe błędy:

• Zgłoszenie zawiera dane wrażliwe - pracodawca musi je przetwarzać zgodnie z RODO i zapewnić poufność oraz ochronę zgłaszającego przed działaniami odwetowymi.
• Nie musi być bardzo szczegółowe, ale im więcej konkretów (daty, świadkowie, dowody), tym łatwiej ocenić sprawę i przeprowadzić postępowanie - dlatego warto wypełnić jak najpełniej.
• Podaj fakty, nie tylko oceny (“w dniu X przełożony powiedział…” zamiast samego “jestem mobbingowany”).
• Zgłoszenie można złożyć także jako świadek lub w imieniu innej osoby - wtedy koniecznie wypełnij dane osoby pokrzywdzonej.
• Zachowaj kopię/potwierdzenie złożenia zgłoszenia (data wpływu).
• Niepotrzebnych pól nie zostawiaj pustych bez wyjaśnienia - wpisz “nie dotyczy”, gdy dana rubryka Cię nie dotyczy.

WZÓR

Zgłoszenie zjawiska niepożądanego w miejscu pracy

I. Dane zgłaszającego i ofiary zdarzenia

Imię i nazwisko zgłaszającego: [ ……………….. ] (wpisz: imię i nazwisko osoby składającej zgłoszenie)

Stanowisko i komórka organizacyjna: [ ……………….. ] (wpisz: stanowisko oraz dział/komórkę)

Czy zgłaszający jest jednocześnie ofiarą zdarzenia?

[ ] TAK [ ] NIE (zaznacz właściwe)

Jeśli zaznaczono “NIE”, proszę o wskazanie, kim jest ofiara zdarzenia:

Imię i nazwisko ofiary: [ ……………….. ] (wpisz: imię i nazwisko osoby pokrzywdzonej; jeśli zaznaczono “TAK” - wpisz “nie dotyczy”)

Stanowisko i komórka organizacyjna: [ ……………….. ] (wpisz: stanowisko oraz dział/komórkę osoby pokrzywdzonej)

II. Dane potencjalnego sprawcy

Imię i nazwisko sprawcy zdarzenia: [ ……………….. ] (wpisz: imię i nazwisko osoby, której dotyczy zgłoszenie; jeśli nieznane - wpisz dostępne dane)

Stanowisko i komórka organizacyjna: [ ……………….. ] (wpisz: stanowisko oraz dział/komórkę)

III. Opis zdarzenia

Możliwie szczegółowy opis zdarzenia:

1. Co się wydarzyło: [ ……………….. ] (wpisz: konkretny opis zachowań/zdarzeń)
2. Kiedy się wydarzyło: [ ……………….. ] (wpisz: datę lub okres oraz częstotliwość zdarzeń)
3. Kto brał w tym udział: [ ……………….. ] (wpisz: osoby uczestniczące, w tym ewentualni świadkowie)
4. Dowody na poparcie powyższych informacji: [ ……………….. ] (wpisz: opis dowodów)

Do zgłoszenia załączam dowody:

[ ] TAK, w postaci: [ ……………….. ] (wpisz: rodzaj dowodów, np. e-maile, wiadomości, nagrania, zdjęcia) [ ] NIE (zaznacz właściwe)

5. Dodatkowe informacje ważne dla sprawy: [ ……………….. ] (wpisz: kontekst, wcześniejsze zgłoszenia, inne istotne fakty)

Czy powyższe zdarzenie zgłaszający kwalifikuje jako jedno z poniższych zjawisk niepożądanych (zaznacz właściwe):

[ ] mobbing [ ] molestowanie [ ] molestowanie seksualne [ ] dyskryminacja

[ ] naruszenie zasad współżycia społecznego

Czy w wyniku zdarzenia doszło do negatywnych skutków zdrowotnych:

[ ] TAK, w postaci: [ ……………….. ] (wpisz: rodzaj skutków zdrowotnych) [ ] NIE (zaznacz właściwe)

Data: [ ……………….. ] (wpisz: data złożenia zgłoszenia - DD.MM.RRRR)

Podpis: [ ……………….. ] (podpis zgłaszającego)

Uwaga: Zgłoszenie nie musi być tak szczegółowe, jednak im więcej informacji pracodawca będzie posiadał już na początku postępowania, tym łatwiejsze będzie ustalenie, czy skarga jest oczywiście niezasadna oraz jakie czynności powinny zostać podjęte w toku postępowania wyjaśniającego, w tym które osoby należy wysłuchać.